Pol Ticas E Inova O Em Aten O Sa De Mental Redalyc-PDF Free Download

Pol ticas e inova o em aten o sa de mental Redalyc

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servi os sociais delimitado pela posi o do in-div duo no mercado de trabalho. Este tipo de arranjo, embora em novo formato, foi preser-vado no Brasil ap s o SUS, mantendo sua cono-ta o fragmentada entre sistema p blico e plano privado pr -pago. Com o SUS, as principais caracter sticas dos programas se alteraram. A epidemiologia social e



Pol ticas e inova o em aten o sa de mental
limites ao descolamento do desempenho do SUS
Policies and Innovation in mental healthcare
limits to decoupling from the performance of the SUS
Jos Mendes Ribeiro 1
Aline Inglez Dias 1
Abstract We studied Brazilian policies on mental Resumo Analisamos a pol tica brasileira de sa
health with respect to normative supply and de de mental quanto aos aspectos normativos de de
mand and financing aspects We concluded that manda de oferta e de financiamento Conclu mos
the sustainability of innovations in psychiatric que a sustentabilidade das inova es da reforma
reform depends on enhanced financing and inte psiqui trica depende de melhor financiamento e
gration with primary care community services de integra o dos servi os comunit rios rede de
on the overall performance of SUS and the reduc aten o prim ria do desempenho geral do SUS e
tion of autonomous and exclusive services in pri da redu o de servi os exclusivos e aut nomos na
mary care There is high and rising pressure in aten o prim ria Existe elevada e crescente pres
demand for services measured in DALY and the s o de demanda medida em DALY e carga de doen
incidence of disease The reduction observed in a A redu o dos leitos psiqui tricos observada
psychiatric beds was accompanied by the systemic acompanhou a redu o sist mica por m com re
reduction though with selective reduction for psy du o seletiva para as interna es psiqui tricas
chiatric hospitalizations CAPS services have in Os CAPS apresentam limites institucionais devi
stitutional limits due to the model adopted of di do ao modelo adotado de administra o p blica
rect public administration and local government direta e da capacidade de governo municipais
capacity Secondary data available show that i Dados secund rios dispon veis revelam que i o
SUS has a virtual monopoly on general outpatient SUS tem poder quase monops nico em servi os
and hospital services ii mental health special ambulatoriais e hospitalares em geral ii os pro
ists belong mostly to SUS iii most mental health fissionais de sa de mental s o predominantemen
services are outpatient services iv few CAPS have te vinculados ao SUS iii os servi os de sa de
day bed services available and v there is reduced mental t m caracter stica predominantemente
federal financing for these innovations extra hospitalar iv um n mero residual de CAPS
Key words Psychiatric reform Mental health disp em de leitos di rios e v o financiamento
Primary care federal para estas inova es reduzido
Palavras chave Reforma psiqui trica Sa de
Escola Nacional de Sa de
P blica S rgio Arouca mental Aten o prim ria
Funda o Oswaldo Cruz
Rua Leopoldo Bulh es
1480 Manguinhos
21041 210 Rio de Janeiro
Ribeiro JM Inglez Dias A
Introdu o ataque ao manic mio ganhou contornos adicio
nais na forma de redu o gradual de leitos psi
A reforma psiqui trica brasileira expressa um qui tricos Este processo passa a combinar o uso
s lido movimento de ideias que evoluiu como de leitos em hospitais gerais e de mecanismos de
movimento pol tico e inovador Afora o elo com aten o di ria de diversos n veis nos CAPS
movimentos semelhantes em pa ses como a It O novo modelo busca ganhar em qualidade
lia aqui seu desenvolvimento ocorre no tempo e acolhimento a esta clientela em contraposi o
pol tico da redemocratiza o do pa s e da refor ao obsoleto e agressivo modelo centrado no
ma sanit ria que originou o Sistema nico de manic mio Apesar da relev ncia da reforma
Sa de SUS O ide rio da reforma sanit ria e a psiqui trica existe uma fr gil cultura avaliativa
organiza o do novo sistema foi amplamente no pa s quanto ao impacto e aos resultados des
discutida por lideran as setoriais1 2 As diretrizes ta pol tica Predominam estudos de caso ensai
pol ticas da reforma sanit ria ganharam contor os e an lises da pol tica fundamentadas elabora
nos normativos na Constitui o de 1988 a qual das no mbito do movimento de ideias Estudo
representou um novo pacto social de car ter re recente8 destacou a distribui o regional desigual
distributivo no pa s Prote o social reforma dos recursos e o crescimento da popula o como
sanit ria e reforma psiqui trica s o sin rgicas e lacunas importantes mas n o oferece evid ncias
convergentes Destacamos a m tua depend ncia de sucessos ou fracassos do novo modelo
entre o sucesso do novo modelo de aten o em Analisamos aspectos normativos estimati
Sa de Mental SM e o desempenho do SUS Por vas de demanda e perfil da oferta de servi os na
outro lado discutimos os riscos e amea as sus aten o SM Assinalamos que o sucesso do
tentabilidade do modelo Depend ncia do finan modelo inovador depende do desempenho dos
ciamento dos governos municipais baixa inte servi os gerais do SUS e destacamos os limites de
gra o rede de aten o prim ria natureza or um descolamento da reforma psiqui trica frente
ganizacional dos CAPS na forma de administra aos servi os p blicos gerais Isto implica que o
o direta e financiamento inadequado represen atendimento a esta clientela deve envolver de
tam as principais fragilidades do novo modelo modo intensivo a rede de aten o prim ria e a
substitutivo do sistema manicomial discutidas presen a de especialistas em sa de mental Pare
neste artigo ce inevit vel luz do financiamento setorial e do
Aspectos hist ricos da reforma psiqui trica e ritmo de expans o da aten o prim ria que os
seus fundamentos s o bastante discutidos na li CAPS se configurem cada vez mais em servi os
teratura setorial assim como a cr tica ao modelo especializados de refer ncia para os casos mais
de aten o manicomial3 A transforma o em graves e cr ticos
agenda governamental pode ser constatada em
documentos do Minist rio da Sa de MS 4 5 e se Estrutura de servi os do SUS
traduziu em Leis e Portarias ganhando contor e limites ao descolamento
nos normativos Ap s tramita o no Legislativo das pol ticas de sa de mental
desde 1989 a aprova o da Lei 10 216 de 6 de
abril de 2001 representou um marco no proces A sa de p blica no Brasil se organizou desde
so pol tico Conhecida como Lei Paulo Delgado6 a cria o do MS em 1953 por meio de a es ver
define o direito da pessoa portadora de trans ticais e orientadas a problemas espec ficos O
tornos mentais de ser tratada em servi os comu modelo tradicional focalizou a es sobre gran
nit rios de sa de mental e restringe fortemente a des endemias rurais e se expandiu para o contro
interna o destes pacientes le da tuberculose do c ncer e da hansen ase al m
Este aparato normativo determina a disse da pr pria sa de mental Este padr o evoluiu
mina o de Centros de Aten o Psicossocial para outras a es program ticas orientadas a
CAPS como eixo estrat gico do novo modelo doen as cr nicas e n o transmiss veis De forma
H um reconhecimento de que o sucesso da re cada vez menos verticalizada atravessou a eclo
forma dependa da ado o de novas pr ticas cl s o da epidemia de AIDS e n o cessou de se re
nicas e terap uticas7 No entanto ao longo de produzir por diversas a es de sa de como na
seu desenvolvimento o movimento n o foi isen aten o s mulheres crian as idosos deficientes
to de conflitos com associa es civis hospitais e de doen as transmiss veis como a dengue
familiares e de restri es aos mecanismos de No padr o focalizado que predominou at a
desospitaliza o Ao longo de sua implementa forma o do SUS a popula o formalmente in
o a no o de desospitaliza o orientada ao serida no mercado de trabalho utilizava os servi
os previdenci rios e a n o formalizada depen cretarias estaduais e municipais A competi o
dia dos servi os estaduais e municipais O gover burocr tica afeta determinados programas em
no federal elegia prioridades e na falta de um detrimento de outros A burocracia p blica ope
esquema abrangente de prote o social atuava ra como arena altamente competitiva e sens vel
junto s popula es pobres e vulner veis para aos grupos de maior ativismo e com s lidas co
minorar ou resolver os principais agravos Esta nex es societ rias Os atores da reforma psiqui
configura o reflete o que Santos9 denominou trica operam neste ambiente institucional
como cidadania regulada na qual o acesso aos
servi os sociais delimitado pela posi o do in Modelo de aten o sa de mental
div duo no mercado de trabalho Este tipo de
arranjo embora em novo formato foi preser O MS5 tem discutido as perspectivas da aten
vado no Brasil ap s o SUS mantendo sua cono o comunit ria e hospitalar em sa de mental
ta o fragmentada entre sistema p blico e plano sob a tica da reforma e reflete a experi ncia de
privado pr pago pa ses dotados de sistemas sanit rios s lidos Um
Com o SUS as principais caracter sticas dos sistema de aten o comunit ria ambulatorial e
programas se alteraram A epidemiologia social e hospitalar foi sistematizado no World Health
diversas formas de conceber a a o program ti Report13 e a reforma psiqui trica brasileira est
ca10 influenciaram o debate setorial Os progra alinhada a estas solu es
mas perdem a orienta o focal envolvem proto A lacuna quanto a profissionais habilitados e
colos de aten o integral e se articulam cada vez estimativas de gastos para superar o chamado
mais rede p blica de aten o prim ria e hospi mental health gap t m sido amplamente discuti
talar Cada vez mais s o definidos na forma de das pela Organiza o Mundial de Sa de OMS
guidelines e protocolos de aten o cl nicos ou de Estudo recente14 estimou que 93 dos pa ses de
planejamento Logo as inova es em pol ticas renda baixa e 59 daqueles de renda m dia apre
para serem sustent veis e n o restritas a pilotos e sentavam escassez de psiquiatras para suprir as
ilhas de excel ncia se tornam coladas e mais de necessidades do novo modelo
pendentes da din mica da pol tica p blica O modelo reformador preconiza a substitui
Por sua vez o sistema de sa de brasileiro pros o progressiva dos hospitais por servi os cuja
segue fragmentado e o acesso aos servi os me complexidade em termos de equipamentos
diado pela renda individual A universaliza o menor em troca de maior complexidade na abor
excludente11 se caracterizou com a cria o do SUS dagem aos pacientes e no suporte s suas fam li
por uma troca de clientelas com a migra o das as Prop e se a troca do ambiente hospitalar com
camadas de maior renda e de maior articula o maior escala de atendimento e acesso a recursos
corporativa para os planos privados pr pagos de emerg ncia por um ambiente comunit rio e
Este processo se intensificou com o racionamen ambulatorial mais adaptado s necessidades in
to da oferta de servi os p blicos hospitalares em dividuais e familiares troca se escala por quali
resposta aos problemas de financiamento do SUS dade H maior complexidade e intensidade no
e consolidou este tipo de segmenta o12 trabalho profissional em sa de mental A subs
Em um sistema p blico subfinanciado a trans titui o regulada da aten o hospitalar pela aten
fer ncia de recursos de aten o hospitalar para os o centrada em ambulat rios e comunidades
ambulat rios em nome da efici ncia sist mica pode envolve a cria o de novos servi os CAPS resi
levar a um grave quadro de escassez e barreiras de d ncia terap utica e outros dispositivos de aten
acesso aos servi os mais complexos As inova es o psicossocial
em sa de mental orientadas aten o comuni
t ria dependem destes movimentos serem alta
mente coordenados e capazes de compensar la Aspectos da demanda
cunas de provis o de servi os como ocorre no sobre a aten o em sa de mental
SUS A desospitaliza o preconizada pode ser
prejudicada caso se insista em organizar uma rede Revis o da literatura demonstra que os trans
de SM em bases exageradamente aut nomas tornos mentais representam um problema de
Al m disso a transi o dos programas fo sa de global No entanto quanto demanda por
cais para sistemas integrados e protetores n o se servi os foram constatados alguns problemas
completou no Brasil A estrutura burocr tica do H uma elevada heterogeneidade de informa es
MS se manteve por meio de programas vertical sobre a epidemiologia dos transtornos mentais
mente estruturados e superpostos aos das se que variam desde os comuns 15 transtornos
Ribeiro JM Inglez Dias A
depressivos de ansiedade e somatoformes aos vidade de tratamentos associados Inqu ritos epi
mais graves e incapacitantes16 esquizofrenia e demiol gicos em diversos pa ses apresentaram
psicoses n o afetivas transtorno bipolar depres preval ncia ao longo da vida variando de 0 3 a
s o maior e transtorno do p nico Um n mero 1 6 para esquizofrenia 0 1 a 2 0 para trans
menor de estudos incluem transtornos relacio tornos de humor 4 2 a 17 0 para transtornos
nados depend ncia de substancias psicoativas depressivos depress o maior e distimia e 2 2 a
Outro cuidado a ser tomado especialmente 28 5 para transtornos de ansiedade16 No Brasil
quando se trata de inqu ritos populacionais diz a preval ncia de transtornos mentais graves psi
respeito ao estigma Transtornos mentais s o es coses neuroses graves transtornos de humor gra
tigmatizados em muitas culturas apesar das in ves e defici ncia mental com grave dificuldade de
meras iniciativas e esfor os de institui es inter adapta o na popula o estimada em cerca de
nacionais e governamentais para mudar tal cen 3 Assim os n meros apontam para uma deman
rio17 Assim poss vel que sejam sub reportados da de cerca de cinco milh es de pessoas que necessi
por participantes desses inqu ritos tariam de cuidados cont nuos e intensivos no mbi
Quanto aos estudos realizados em servi os to da sa de mental Al m disso em torno de 10 a
espec ficos de sa de mental a demanda calculada 12 da popula o sofre de transtornos menos
n o traduz necessariamente a demanda que aces graves mas que tamb m necessitam de algum
sou estas unidades pelo fato de muitos profissio cuidado em sa de mental na forma de consulta
nais n o estarem aptos a reconhecer sintomas m dico psicol gica aconselhamento grupos de
espec ficos e efetuarem o encaminhamento ade orienta o e outras formas de abordagem4
quado Estima se que apenas um caso de trans Segundo dados de um inqu rito20 realizado
torno mental em vinte observados na cl nica geral no Brasil entre adultos a preval ncia de trans
seja encaminhado para m dico ou servi os espe tornos mentais ao longo da vida no ltimo ano
cializados15 Isto pode ser corroborado pelo ele e no ltimo m s foi respectivamente de 45 9
vado consumo de psicotr picos prescritos pela 26 8 22 2 Os transtornos mais prevalentes
popula o em geral15 18 Transtornos como a de ao longo da vida foram depend ncia nicotina
press o onde com frequ ncia o paciente procura 25 0 transtornos do humor 18 5 epis
o servi o de sa de reportando sintomas f sicos dios depressivos como o tipo mais comum de
inespec ficos acabam subdiagnosticados e con transtorno de humor 16 8 transtornos de
sequentemente subtratados Estima se que me ansiedade 12 5 transtornos som ticos
nos de um quarto desses casos sejam diagnosti 6 0 e depend ncia abuso de lcool 5 5
cados e tratados corretamente19 comprometen Outro estudo21 aponta para taxas de preval ncia
do uma no o mais acurada sobre as reais neces de transtornos mentais clinicamente significati
sidades desta clientela Isso refor a a ideia de que vos no pa s variando de 10 2 a 18 0 Os trans
profissionais especializados devem estar mais pre tornos neuropsiqui tricos foram respons veis
sentes nos servi os gerais de aten o em sa de em 1998 no Brasil 19 0 dos DALY no ano de
Globalmente transtornos mentais e neuro 1998 A maior parte da carga originada de trans
l gicos foram respons veis por 12 do total de tornos neuropsiqui tricos se deveu depress o
Anos de Vida Ajustados por Incapacidade DALY s psicoses e aos transtornos relacionados ao
em ingl s no ano 200013 Entre os principais di consumo de lcool22
agn sticos foram listados os transtornos depres Quanto ao uso de lcool e de outras drogas
sivos a esquizofrenia os resultantes do abuso de um tema crescente na agenda pol tica nacional
subst ncia a epilepsia o retardo mental os trans os n meros globais s o elevados assim como a
tornos da inf ncia e adolesc ncia e a doen a de variedade de drogas dispon veis ao consumo Em
Alzheimer Estima se que at 2020 a carga des todo o mundo estima se que entre 155 e 250
sas doen as ter atingido o patamar de 15 13 milh es de pessoas 3 5 a 5 7 da popula o com
Estudo sobre carga de doen a relacionada idade entre 15 64 anos usaram drogas il citas
sa de mental16 em pa ses em desenvolvimento ao menos uma vez durante o ano de 200823 Em
considerou quatro tipos principais de transtor toda Am rica Latina e Caribe estima se que ao
nos esquizofrenia e psicoses n o afetivas trans menos 4 4 milh es de homens e 1 3 milh es de
tornos afetivos bipolares transtorno depressivo mulheres tenham sido afetados por transtornos
maior e transtorno de p nico A escolha por tais relacionados ao uso de drogas em algum mo
transtornos se deveu n o apenas carga de doen mento de suas vidas24 Na Am rica do Sul em
a atribu da aos mesmos mas tamb m dispo bora a droga il cita mais consumida seja a maco
nibilidade de dados para avalia o de custo efeti nha o World Drug Report de 201023 aponta para
um crescimento do uso de coca na e seus deriva Apesar da grande variabilidade nas estimati
dos especialmente o crack Para a Am rica do vas de impacto dos transtornos mentais uma
Sul Central e Caribe estima se que cerca de 2 7 press o de demanda sobre os servi os de sa de
milh es de pessoas tenham feito uso de coca na da ordem de 12 como apontado em DALY
no ano de 2008 e o Brasil pode ser apontado est claramente desbalanceada frente aos recur
como seu principal mercado consumidor 900 sos atualmente dispon veis no pa s Al m disso
mil usu rios na Am rica do Sul O Brasil apre como nos estudos mais localizados aqui citados
senta a preval ncia mais alta para medicamentos a demanda estimada pode ultrapassar as esti
derivados do pio 0 5 da popula o entre 15 mativas em DALY Tamanha carga de doen a exige
64 anos e um mercado de cerca de 640 mil usu um volume de recursos financeiros de pessoal
rios Assim como no restante do mundo no especializado de instala es de equipamentos e
Brasil o lcool a subst ncia que apresenta a de medicamentos em escalas distantes da oferta
maior carga global de agravos indesej veis e ex vigente do SUS esperado que a abertura de
tremamente dispendiosos acometendo indiv du novos servi os seja acompanhada de crescente
os em todas as reas de suas vidas sobrecarga de demanda
No entanto os n meros relativos ao uso de
drogas especialmente as il citas em toda Am Oferta de servi os do SUS
rica Latina e Caribe devem ser interpretados com e em sa de mental
cuidado j que a quantidade e a qualidade de
informa es epidemiol gicas s o consideradas Uma an lise sobre a evolu o da oferta de ser
um significativo desafio24 No Brasil os levanta vi os de aten o em SM envolve o conhecimento
mentos nacionais s o escassos25 26 e a literatura dos protocolos para a organiza o de um sistema
dispon vel composta por estudos pontuais preconizado do financiamento da pol tica e dos
predominantemente nas regi es sul e sudeste que servi os p blicos dispon veis As fontes aqui utili
n o refletem a realidade do uso de drogas no zadas s o provenientes do MS ou de pesquisas re
pa s como um todo alizadas pelo IBGE Embora numerosos e diversi
Esta demanda difusa vem sendo historica ficados os dados obtidos n o permitem uma ava
mente preenchida por institui es outras que n o lia o completa de resultados No entanto poss
as preconizadas por pol ticas p blicas At o ano vel delinear o descompasso entre a demanda e a
de 2002 n o havia sequer uma pol tica de sa de oferta de servi os de aten o prim ria e hospitalar
nacional e as iniciativas governamentais estavam tanto no SUS em geral como em SM
restritas a poucos servi os hospitalares ou ambu Os dados da Tabela 1 mostram elementos
latoriais geralmente vinculados a universidades4 importantes na assist ncia hospitalar do setor
Tabela 1 Interna es hospitalares frequ ncias absolutas e relativas SUS grandes grupos de CID 1995
Ano Grav parto D ap D infec e Causas Neoplasias Tr mentais Demais Total
puerp circulat rio parasit rias externas compor causas
1995 3 269 395 1 260 274 1 112 123 735 769 400 764 438 334 5 429 541 12 646 200
25 85 9 97 8 79 5 82 3 17 3 47 42 93 100 00
1998 2 925 596 1 014 922 874 949 608 269 342 550 426 602 5 521 868 11 714 756
24 97 8 66 7 47 5 19 2 92 3 64 47 54 100 00
2001 2 810 974 1 163 808 945 762 696 886 390 859 388 722 5 359 343 11 756 354
23 91 9 90 8 04 5 93 3 32 3 31 45 59 100 00
2004 2 645 411 1 205 067 962 876 755 826 585 551 294 730 5 043 422 11 492 883
23 02 10 49 8 38 6 58 5 09 2 56 43 89 100 00
2007 2 486 305 1 157 509 915 763 832 858 640 325 290 079 5 007 257 11 330 096
21 94 10 22 8 08 7 35 5 65 2 56 44 19 100 00
2010 2 377 590 1 153 191 1 021 300 929 240 604 809 285 736 4 985 898 11 357 764
20 93 10 15 8 99 8 18 5 33 2 52 43 90 100 00
Fonte Minist rio da Sa de DATASUS Sistema de Informa es Hospitalares do SUS Obs agregamos diversos grupos de CID ao
Ribeiro JM Inglez Dias A
p blico Quanto s interna es h diminui o unidades das quais 49 753 de propriedade estatal
progressiva e sustentada no total realizado Es federal estadual e municipal 55 3 e 42 049
tudo12 demonstra que esta redu o foi seletiva unidades de propriedade privada 44 7 Den
para prestadores privados com fins lucrativos tre os estabelecimentos privados um total de
Este movimento foi apenas parcialmente com 11 380 prestavam servi os ao SUS Temos assim
pensado pela expans o dos servi os hospitalares 61 133 estabelecimentos prestadores do SUS cor
mantidos pelos governos municipais Dados re respondendo a 65 0 da oferta A participa o
centes do IBGE27 confirmam este movimento dos estabelecimentos estatais proporcionalmen
A redu o dos leitos psiqui tricos no per o te maior no atendimento ambulatorial 69 8
do convergente a esta evolu o O n mero de a ser acrescida de 39 4 de prestadores privados
interna es por transtornos psiqui tricos e com do SUS Os meios diagn sticos e terap uticos es
portamentais foi reduzido significativamente de t o concentrados fortemente no setor privado
438 334 em 1995 para 285 736 em 2010 No en aut nomo 59 0 e privado prestador do SUS
tanto h uma seletividade neste processo pois a 31 9 A rea hospitalar dominada pelos es
participa o percentual destas interna es dimi tabelecimentos de propriedade estatal 41 3 e
nuiu de modo consistente de 3 47 1995 a 2 52 privados contratados pelo SUS 39 4 Logo o
2010 Movimento contr rio com aumento SUS o protagonista nos servi os ambulatoriais e
absoluto e proporcional de interna es foi ob hospitalares com poder quase monops nico
servado para causas externas e neoplasias e No caso da aten o em SM as inova es exi
refletem a urbaniza o e a transi o epidemiol gem equipes multidisciplinares e profissionais
gica importante lembrar os efeitos de aumen especializados Tabela 2 Os par metros usuais
to populacional e de crescimento da popula o da Portaria 1 101 200228 se remetem s propor
idosa quando se analisa estas s ries hist ricas e es de consultas e procedimentos realizados e
sua aprecia o refor a os aspectos restritivos da n o permitem responder a quest o da adequa
oferta de servi os o da distribui o de profissionais observada
Tomando o conjunto da aten o hospitalar O n mero de psiquiatras 12 207 nos sistemas
no pa s dados da AMS 200927 mostram que n p blico e privado embora elevado pode repre
mero total de leitos variou pouco de 443 888 sentar uma restri o importante devido distri
1979 a 431 996 2009 havendo aumento sus bui o nacional desigual a uma dedica o em
tentado dos leitos de propriedade estatal e mu tempo integral restrita 1 955 e disponibilida
dan as no setor privado Como o total de interna de para fixa o em servi os de dedica o rotinei
es para todos os grupos diminui conforme a redu ra e quase exclusiva Esta caracter stica do traba
o de leitos do SUS sugerimos que n o houve gan lho m dico predominante no pa s
hos significativos em efici ncia por melhoria de ges A organiza o dos CAPS foi atualizada pela
t o e incorpora o tecnol gica O total de estabe Portaria 336 200229 do MS a partir da regulamen
lecimentos de sa de de todos os tipos foi de 94 070 ta o original efetuada em 1992 e as equipes pro
Tabela 2 Pessoal de n vel superior em estabelecimentos de sa de ocupa o e jornada de trabalho Brasil
Profiss o Integral Parcial Indefinida Total
M dicos exceto Psiquiatras 141 572 343 621 140 942 626 135
Enfermeiro 82 286 76 066 4 747 163 099
Odont logo 29 840 56 166 8 130 94 136
Outros 19 406 28 463 4 466 52 335
Fisioterapeuta 13 148 30 855 6 265 50 268
Bioqu mico farmac utico 18 664 18 596 2 728 39 988
Psic logo 7 118 18 512 2 739 28 369
Nutricionista 6 613 10 970 1 634 19 217
Assistente social 7 785 10 203 598 18 586
Psiquiatra 1 955 8 391 1 861 12 207
Total 328 387 601 843 174 110 1 104 340
fissionais m nimas s o definidas segundo o porte direta Esta forma organizacional menos adap
dos munic pios De acordo com os estratos po tativa e gil na gest o de pessoal aquisi o de
pulacionais definidos chegamos distribui o equipamentos e realiza o de obras33 O Progra
segundo o tipo de CAPS e o porte municipal Os ma de Sa de da Fam lia por exemplo apresenta
CAPS I 1 230 munic pios com 20 mil a 70 mil alta participa o de organiza es sociais funda
habitantes devem contar com um m dico psi es e associa es de direito privado entre ou
quiatra ou profissional treinado em sa de men tros entes sob contrato de metas e resultados
tal Os CAPS II 280 munic pios com 70 mil a 200 Al m disso h forte depend ncia da capacidade
mil habitantes devem ter ao menos um m dico de governo do n vel municipal onde est o loca
psiquiatra que responda pelo servi o Os CAPS lizados 64 1 dos servi os de SM A depend ncia
III 134 munic pios com mais de 200 mil habitan de servi os municipais em locais de baixa capaci
tes devem funcionar em regime integral e contar dade institucional associada ao modelo da ad
com leitos de repouso e ter dois psiquiatras Uma ministra o direta podem representar s rios
contagem simplificada aponta a necessidade de obst culos s inova es preconizadas
ao menos 1 778 psiquiatras em regime de dedica Os servi os de sa de mental Tabela 4 s o
o integral Segundo esta base simplificada de principalmente extra hospitalares vinculados ao
incorpora o profissional haveria disponibilida SUS e fortemente ambulatoriais Isto est de acor
de no pa s para a expans o do modelo do com o modelo preconizado O fato de os da
Esta configura o envolve uma fr gil incor dos sobre hospital dia mostrarem uma cobertu
pora o de profissional especializado A exig n ra de apenas 11 8 n o deve ser visto como uma
cia de psiquiatras nestas equipes m nima A
presen a do psic logo um tipo de especialista j
qualificado aten o em SM facultativa e dilu
da dentre um grupo mais geral de profissionais
de n vel superior A pr pria Portaria 154 200830 Tabela 3 Resumo de n mero de v nculos profissionais
do MS estabelece para os N cleos de Aten o em segundo categorias selecionadas Brasil dezembro de 2009
Sa de da Fam lia uma configura o m nima para
Categoria Total SUS Outros
SM semelhante a dos CAPS A baixa incorpora
o de especialistas para lidar com pacientes graves M dicos Cl nico Geral 176 407 149 021 27 386
e com a demanda rotineira uma amea a sus M dicos de Fam lia 35 419 35 316 103
tentabilidade do modelo que precisa ser melhor es M dicos Psiquiatra 16 125 12 566 3 559
tudada Esta restri o tamb m afeta o uso inten M dicos Outros 615 149 403 496 211 653
Enfermeiro 144 260 132 313 11 947
sivo da rede de aten o prim ria em SM
Fisioterapeuta 52 577 33 321 19 256
Meios mais adequados de estimar par me Farmac utico 43 202 35 511 7 691
tros para profissionais de SM t m sido discuti Psic logo 38 533 26 721 11 812
dos Estudo recente14 estimou para a Argentina a Assistente social 22 790 21 950 840
necessidade por exemplo de 758 psiquiatras em
Fonte CNES contagem efetuada por v nculos de emprego registrados
tempo integral Uma proje o para a base popu
e admite se multiplicidade inclui v nculos de profissionais n o
lacional brasileira implicaria numa demanda de dispon veis ao SUS
cerca de 3 747 psiquiatras em tempo integral
Dados do CNES mostram que 77 9 dos
psiquiatras e 69 3 dos psic logos est o vincu
lados ao SUS Tabela 3 As propor es s o res Tabela 4 N mero de estabelecimentos com
pectivamente 0 1 e 0 2 por mil habitantes A atendimento em sa de mental segundo tipo de
PNAD 2008 do IBGE31 mostrou que dentre os servi os oferecidos n 3 146
13 513 509 entrevistados que referiram interna
o no ltimo ano um total de 4 018 489 29 7 N o Sim
possu a algum tipo de cobertura de plano de sa Hospital dia 88 2 11 8
de No caso das interna es psiqui tricas esta Interna o 71 5 28 5
propor o foi de 21 7 Isto sugere que esta cli Urg ncia emerg ncia 68 8 31 2
entela altamente dependente do SUS e os v ncu Atendimento SUS 12 6 87 4
los profissionais seguem este perfil Atendimento ambulatorial 13 5 86 5
Dados do IBGE32 de 2005 identificaram 3 149 Visita domiciliar 47 0 53 0
estabelecimentos com atendimento em sa de Fonte IBGE Pesquisa de Assist ncia M dica Sanit ria
mental dos quais 70 5 s o da administra o
Ribeiro JM Inglez Dias A
lacuna na oferta Os normativos recentes no con esperado pela orienta o localista do SUS Quan
texto da reforma psiqui trica deixaram de preco do observamos o perfil dos incentivos para as
nizar este tipo de dispositivo como solu o na a es fora do grupo aqui destacado e que refle
aten o aos transtornos mentais Portanto o foco tem procedimentos de maior complexidade a
deve ser concentrado na capacidade dos CAPS de participa o municipal como receptor cai para
atender aos pacientes graves ou em situa o agu 51 0 Quanto maior a complexidade dos pro
da por meio de dispositivos de aten o di ria gramas menor o protagonismo municipal O
A an lise dos gastos no setor p blico de sa PAB fixo transferido na quase totalidade aos
de no Brasil traz algumas dificuldades impor munic pios 98 8 assim como os recursos do
tantes As principais s o o cofinanciamento en PAB vari vel 98 5 Os recursos de HIV AIDS
tre os tr s n veis de governo com estruturas con 65 2 e SM 61 1 tamb m demonstram o
t beis diversas o financiamento n o alinhado foco no munic pio por m com presen a estadu
aos custos reais e as fragilidades dos sistemas de al relevante Quanto SM as cinco modalidades
informa es p blicos No caso de programas que de CAPS t m 100 0 de incentivos para os mu
apresentam sinergias com a oferta geral do siste nic pios Assim a desospitaliza o foi confiada
ma a falta de registro individualizado da passa desigual capacidade de governo dos munic pios
gem dos usu rios segundo diagn sticos e proce brasileiros Chama a aten o os baixos valores
dimentos realizados um empecilho importan envolvidos nas transfer ncias aos CAPS R 96
te Para as interna es onde a informa o mais mil a R 2 738 000 O maior incentivo do grupo
completa a avalia o de resultados vi vel Para foi para o acompanhamento de pacientes de sa
o atendimento ambulatorial que representa a de mental no valor de R 124 191 723 50 e com
base da reforma as informa es em escala nacio participa o municipal de 60 8
nal s o insuficientes Procuramos observar o financiamento SM
Para contornar em parte estes problemas o segundo os procedimentos realizados apesar das
financiamento da SM foi analisado segundo as restri es aqui apontadas Dados dos Cadernos
transfer ncias do MS a t tulo de incentivos para de Informa es em Sa de do MS para 2009 mos
Estados e Munic pios Estes incentivos refletem tram que os totais pagos foram de R
prioridades pol ticas do MS Os demais incenti 13 872 562 563 74 para procedimentos ambula
vos est o distribu dos nas transfer ncias n o vin toriais e R 10 111 660 174 03 para hospitalares
culadas tabela de pagamentos como no Piso Apenas dois itens ambulatoriais registram paga
da Aten o B sica PAB Comparamos as trans mentos de SM i atendimento ou acompanha
fer ncias expl citas para SM com pol ticas estra mento em reabilita es diversas inclusive men
t gicas do SUS PAB PSF e Controle de HIV tal R 779 972 26 e ii atendimento ou acom
AIDS Estes dados Tabela 4 foram agrupados panhamento psicossocial R 68 094 65
a partir do extrato original de 113 itens com dife Estes valores absolutamente residuais se as
rentes graus de abrang ncia e valores exclu da a semelham ao quadro observado anteriormente
parte de medicamentos A compara o com a para os incentivos Parece evidente que o financi
pol tica de DST AIDS se justifica pelo car ter de amento federal em separado para a agenda de re
descolamento inicial assinalado frente aos servi forma psiqui trica reduzido e que os recursos
os do SUS O agrupamento de incentivos para o devem ser disputados pelos empreendedores da re
PSF decorre da relev ncia da agenda governa forma no bloco geral de pagamentos gerais do SUS
mental e o PAB a principal transfer ncia para o Uma alternativa de financiamento espec fico
conjunto das atividades definidas como b sicas ficaria por conta dos recursos estaduais e muni
Os resultados mostram a pulveriza o dos cipais que geralmente reproduzem o arranjo do
incentivos Apenas dois itens se destacaram do MS Logo exceto em locais especialmente aderi
total transferido R 21 899 518 677 64 com va dos reforma a viabilidade do novo modelo
lores anuais acima de cinco bilh es e representam depende ou de um elevado aumento no financia
incentivos gerais Para o total das transfer ncias mento destas pol ticas ou de sua convers o radi
113 itens a mediana foi s de R 5 901 252 99 cal para a estrutura formal da aten o prim ria
para uma m dia de R 192 101 041 03 Isto de Os CAPS deveriam ter suas atividades concentra
monstra a forte presen a de incentivos de valores das nos pacientes mais graves e observa o di ria
nacionais baixos A rede prim ria deve gradativamente aumentar a
Considerando os incentivos para os grupos inclus o de profissionais de sa de mental atrav s
selecionados exceto o PAB observa se que a dos NASF como discutido no Relat rio da IV Con
maior parte 62 0 foi para os munic pios como fer ncia de Sa de Mental34 O documento sobre
os 15 anos da assinatura pelo Brasil da Declara meio de novos servi os como os CAPSad e con
o de Caracas4 efetua um balan o pol tico da sult rios de rua O foco em clientelas espec ficas
reforma e defende que os CAPS devem ser subs como crian as e adolescentes popula o de rua
titutivos e n o complementares aos hospitais e idosos se incluem como exemplos de expans o
Dados do CNES registram 1 826 CAPS e apenas da agenda reformadora
34 deles informam disponibilidade de leitos para Os sucessos objetivos da reforma no comba
interna o o que pode traduzir desde problemas te s condi es observadas nos manic mios e a
no adequado registro do leito ou numa forte restri expans o acelerada de CAPS s o amplamente
o na aplica o do modelo substitutivo Docu difundidos na imprensa e na literatura especi
mento do MS5 assinala a exist ncia de 0 66 CAPS alizada A maior articula o da aten o SM com
100 mil habitantes para uma meta de 1 100 mil a aten o prim ria do SUS ampliaria as possibi
A lacuna na provis o de servi os necess rios ao lidades de universaliza o destes servi os Por
desenvolvimento reconhecida pelo pr prio MS outro lado obst culos importantes persistem
como um desfinanciamento da sa de que po como desafios pol ticos que esbarram nas limi
ria em risco a sua sustentabilidade especialmen ta es do pr prio SUS e envolvem financiamen
te para a expans o dos CAPS III to capacidade de governo e disponibilidade de
pessoal especializado
O modelo proposto pela reforma psiqui tri
Considera es finais ca herda alguns elementos dos programas verti
cais caracterizados por um descolamento da po
Ap s dez anos de implanta o da Lei Paulo Del l tica geral e combina esta tradi o com os aspec
gado um balan o de riscos sustentabilidade tos contempor neos de descentraliza o dos ser
das inova es introduzidas foi delineado em nos vi os para o n vel municipal e que estavam au
so artigo A agenda pol tica ganhou novos con sentes na tradi o campanhista e verticalizada
tornos ao longo deste per odo A desospitaliza da sa de p blica Argumentamos que o descola
o nos prim rdios da reforma representou uma mento da aten o SM na forma de um sistema
rea o s condi es desumanas observadas em a parte na aten o prim ria question vel A
muitos manic mios Em seguida a desospitali magnitude da demanda os meios diagn sticos e
za o se tornou um processo regulado e substi terap uticos e o uso intensivo de pessoal especi
tutivo A aten o centrada nos hospitais foi subs alizado impedem uma expans o da pol tica sem
titu da por uma nfase em equipamentos comu que suas a es estejam inseridas nos servi os de
nit rios representados pelos CAPS Os CAPS de sa de em geral Desta forma os CAPS deveriam
vem atuar como servi os especializados para o atuar como servi os especializados de refer ncia
atendimento a pacientes com diferentes n veis de e a presen a de pessoal especializado em SM de
gravidade Um sistema abrangente de porta de veria ser fortalecida nos servi os hospitalares
entrada deve incluir a rede de aten o prim ria ambulatoriais e comunit rios do SUS A presen
dispon vel e profissionais de sa de mental de a de pessoal especializado na aten o prim ria
vem participar ativamente destes servi os Com representa um importante item de acesso dessa
rela o aten o aos pacientes graves e em crise clientela aos servi os Mecanismos de controle
a resposta adequada est no fortalecimento dos sobre efeitos iatrog nicos em SM devem ser for
CAPS II e III e na disponibilidade de leitos de talecidos no sentido de evitar uma medicaliza o
observa o di ria A parte mais cr tica do siste abusiva de casos sem indica o objetiva Este
ma de aten o em sa de mental parece no en ganho de escala deve ser procurado n o apenas
tanto estar no acesso aos primeiros servi os e pela magnitude e diversidade da demanda mas
com qualidade Tendo em vista as decis es pol tamb m devido aos obst culos aqui discutidos
ticas adotadas no pa s a expans o de cobertura A quest o da inser o da aten o em sa de
destes servi os ter de ocorrer a nosso ver no mental junto aos servi os de aten o prim ria
escopo do que se denomina no SUS como aten tem sido discutida por especialistas da rea para
o b sica Recomenda es da IV Confer ncia al m dos problemas relacionados iatrogenia
em Sa de Mental refor am a necessidade do au Destacados atores no contexto da reforma psi
mento da cobertura de ESF bem como de sua qui trica como Alves35 por motivos e caminhos
articula o na aten o SM distintos dos aqui considerados preconizam em
Outro novo contorno da pol tica foi a cres nome do car ter comunit rio do novo modelo e
cente participa o da aten o aos usu rios e de da integralidade prevista na reforma sanit ria a
incorpora o dos novos servi os de sa de men
Ribeiro JM Inglez Dias A
tal ao que hoje conhecido como Estrat gia da
Sa de da Fam lia
A sustentabilidade das inova es amea ada
por problemas gerais associados ao financiamen
to da pol tica de sa de Al m disso a depend n
cia dos governos municipais de capacidade alta
mente desigual na organiza o do modelo co
munit rio uma restri o importante a nosso
ver A baixa integra o rede de aten o prim
ria e a natureza organizacional dos CAPS na for
ma de administra o direta s o outros proble
mas discutidos que podem afetar a dissemina
o e o sucesso do modelo substitutivo
Colaboradores Refer ncias
JM Ribeiro e A Inglez Dias participaram igual 1 Cordeiro H Sistema nico de Sa de Rio de Janei
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Brasileiro de Informa es sobre Drogas CEBRID Aprovado em 30 09 2011
2001 Vers o final apresentada em 05 10 2011


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